Infezioni osteoarticolari

L'osteomielite è un'infezione che colpisce l'osso; i germi possono colonizzarlo attraverso un contatto diretto o attraverso il sangue nei casi di un'infezione sistemica con disseminazione ematogena. Generalmente le osteomieliti sono conseguenti a una contaminazione diretta post-traumatica (fratture esposte) o post-chirurgica.

Le osteomieliti acute causano tipicamente dolore, calore, rossore e tumefazione. Nei casi più gravi possono comparire anche sintomi sistemici come la febbre.

Nelle osteomieliti croniche senza fistola secernente, spesso i sintomi sono sfumati e l'organismo può mantenere in una fase quiescente l'infezione. I batteri vengono quasi "murati" all'interno dell'osso e una eventuale riattivazione è determinata da un abbassamento delle difese immunitarie.

Il trattamento prevede un approccio chirurgico e farmacologico; la rimozione dei tessuti infetti è fondamentale ed è necessario essere il più radicale possibile per evitare recidive. Spesso è necessario procedere in un secondo tempo a interventi di chirurgia plastico-ricostruttiva. Le ferite rimangono spesso aperte e protette da medicazioni avanzate come la terapia a pressione negativa (VAC-therapy).

Quando un'infezione si localizza nel sito di una frattura e ne impedisce la guarigione, si parla di pseudoartrosi settica. È necessario guarire l'infezione prima di qualsiasi tentativo di trattamento della pseudoartrosi, altrimenti ogni intervento fallirà.

È necessaria un'accurata pulizia (debridement) del focolaio settico con l'eventuale rimozione di qualsiasi mezzo di sintesi e tessuto non vitale, e la stabilizzazione della frattura attraverso fissatori esterni.

Quando il focolaio settico è molto esteso e si rende necessaria l'asportazione di una buona parte di osso, esistono due tecniche principali per ripristinare la lunghezza del segmento:

• Tecnica dell'ascensore con fissatore circolare (Ilizarov): la porzione di tessuto osseo infetto viene asportata e il segmento stabilizzato con un fissatore esterno circolare. Una seconda frattura viene prodotta a livello prossimale e, attraverso la regolazione quotidiana dell'apparato esterno, si "trasporta" la porzione diafisaria libera fino alla completa guarigione.
• Tecnica della camera biologica (Masquelet): una volta resecata la porzione ossea infetta, il gap osseo viene colmato con uno spaziatore di cemento osseo antibiotato. A distanza di alcune settimane lo spaziatore viene rimosso e la membrana biologica che si sarà formata favorirà l'attecchimento di trapianti ossei.

Una delle complicanze più temibili nella chirurgia protesica è l'infezione dell'impianto. Le stime variano in base all'articolazione, all'intervento e al periodo di osservazione; una revisione recente riporta un'incidenza dell'1–3% dopo protesi primaria di anca o ginocchio. I batteri possono aderire alla superficie dell'impianto e formare un biofilm, che rende la gestione dell'infezione complessa.

I sintomi sono dolore locale, calore, rossore cutaneo, febbre, eventuali fistole secernenti e progressiva perdita della mobilità. L'aspetto più grave è che i batteri innescano un processo che determina il riassorbimento dell'osso intorno alla protesi e in ultima analisi la sua mobilizzazione.

La strategia dipende da durata dei sintomi, stabilità dell'impianto, condizioni dei tessuti e quadro clinico. In pazienti selezionati con protesi stabile e senza fistola, le linee guida IDSA indicano che la pulizia chirurgica con mantenimento della protesi può essere considerata se l'impianto è stato inserito da circa 30 giorni o meno, oppure se i sintomi sono iniziati da meno di 3 settimane. Altri casi possono richiedere la sostituzione della protesi, in un unico intervento o in due tempi:

• One-stage exchange: la protesi è rimossa e sostituita nello stesso intervento dopo un'accurata pulizia.
• Two-stage exchange: la protesi viene rimossa e sostituita con uno spaziatore antibiotato. Dopo un periodo variabile e una terapia antibiotica mirata, alla normalizzazione dei parametri infiammatori, lo spaziatore viene rimosso e la protesi sostituita con una nuova.

Per artrite settica si intende l'infezione di un'articolazione da parte di uno o più germi. L'infezione danneggia l'articolazione causando dolore severo, calore, rossore, tumefazione e progressiva limitazione funzionale.

Il processo settico, se non curato, può condurre alla distruzione della cartilagine e quindi alla compromissione della funzionalità articolare. La sede più frequentemente coinvolta è il ginocchio, ma anche caviglia, anca, polso, gomito e spalla possono essere colpite.

Il trattamento prevede una terapia antibiotica mirata e, nelle artriti settiche delle articolazioni maggiori, la pulizia chirurgica che nella maggior parte dei casi avviene in artroscopia.