Patologie del ginocchio

Con l'avvento negli anni '80 dell'artroscopia (procedura chirurgica mininvasiva che, attraverso l'utilizzo di minitelecamere a fibre ottiche e di strumentari dedicati, permette l'accesso a un'articolazione senza aprirla), la chirurgia soprattutto del ginocchio e della spalla si sono radicalmente evolute. Attualmente quasi tutte le articolazioni più importanti possono essere aggredite artroscopicamente, con traumi chirurgici molto ridotti e recupero funzionale accelerato.

Una delle lesioni più frequenti dell'apparato capsulo-legamentoso del ginocchio è la distrazione o rottura del legamento crociato anteriore. Le cause più comuni sono i traumi sportivi (negli sport ad elevato impatto fisico come il calcio, il basket, ecc.).

Esistono diversi gradi di gravità: dalla semplice distrazione, all'elongazione fino alla rottura completa.

Le lesioni del crociato anteriore possono richiedere un intervento di ricostruzione: questo dipende dalla gravità della lesione, dall'età e dal livello di attività del paziente.

Il legamento crociato anteriore non può essere suturato; è necessario ricostruirlo utilizzando innesti tendinei che fungono da impalcatura su cui si formerà un neo-legamento. Gli innesti autologhi più frequentemente utilizzati sono il tendine rotuleo e i tendini flessori del ginocchio (gracile e semitendinoso).

La tecnica chirurgica prevede la preparazione di 2 tunnel ossei (tibiale e femorale) entro cui viene fatto passare il trapianto, che verrà poi fissato con viti o pin (metallici o riassorbibili). Il periodo post-chirurgico prevede la mobilizzazione precoce e un programma riabilitativo personalizzato. I tempi per riprendere le attività quotidiane e sportive dipendono dal tipo di lesione, dall'intervento e dai progressi funzionali; il rientro allo sport richiede una valutazione clinica e non si basa soltanto sul tempo trascorso.

Le rotture meniscali sono tra le più frequenti lesioni interne del ginocchio. Possono essere di tipo degenerativo o traumatico. Esistono diversi tipi di rottura: semplice, a manico di secchia, a lembo (flap), complessa, ecc.

Se la lesione è piccola, situata sul bordo esterno e i sintomi sono scarsi con una buona stabilità del ginocchio, essa può non richiedere un intervento chirurgico ed essere trattata conservativamente. Nelle fasi acute un periodo di riposo funzionale, ghiaccio e antinfiammatori sono sufficienti per alleviare i sintomi.

Nei casi in cui i sintomi dolorosi persistono, le rotture meniscali sono trattate anch'esse artroscopicamente con ottimi risultati. Le lesioni più periferiche (nella "zona rossa") hanno qualche chance di guarire e possono essere suturate nei pazienti giovani. Le rotture più comuni, tuttavia, avvengono nella zona più interna, la meno vascolarizzata ("zona bianca"); la parte del menisco rotta viene quindi semplicemente asportata.

In casi estremamente selezionati e in pazienti giovani con richieste funzionali elevate, i trapianti di menisco possono avere un'indicazione.

Vi sono tre principali cause di lesione della cartilagine:

ARTROSI: è la causa più comune di sofferenza della cartilagine. È una malattia degenerativa progressiva in cui la cartilagine si usura lentamente nel tempo. Colpisce più spesso pazienti di età medio-avanzata.

ARTRITI INFIAMMATORIE: la più comune è l'artrite reumatoide. Hanno cause di predisposizione genetica e possono insorgere in tutte le età. Generalmente provocano la distruzione della maggior parte delle articolazioni.

POST-TRAUMATICA: può svilupparsi dopo un infortunio al ginocchio, anni dopo una frattura, una lesione legamentosa o una rottura meniscale.

I trattamenti conservativi (terapie fisico-riabilitative e infiltrazioni di acido jaluronico) possono alleviare i sintomi e migliorare la mobilità, ma non possono ricostituire la cartilagine.

Interventi chirurgici di "salvataggio" includono:

• Osteotomie per correggere deviazioni assiali del ginocchio (varo/valgo) che determinano carichi non uniformi sulle superfici articolari.
• Shaving cartilagineo o condroabrasione: procedura artroscopica per la pulizia della cartilagine rovinata e l'asportazione di eventuali corpi mobili.
• Microfratture: microperforazioni artroscopiche che provocano il sanguinamento dell'osso sottostante, liberando cellule staminali che innescano la formazione di fibro-cartilagine riparativa.
• Mosaico-plastica: prelievo di cilindretti di cartilagine e osso da una zona di non carico e loro impianto "a mosaico" nella zona di lesione.
• Trapianti di cartilagine: in casi selezionati per lesioni focali in pazienti giovani. I condrociti prelevati, messi in coltura in laboratorio, si replicano formando una neo-cartilagine che viene successivamente reimpiantata.
• Scaffold biomimetici: strutture di idrossiapatite e collagene che fungono da impalcatura per le cellule staminali autologhe, permettendo di ricostituire la cartilagine.

La sostituzione protesica si rende necessaria in tutti i casi di danno severo i cui sintomi non siano più controllati dalle terapie palliative.

È uno degli interventi ortopedici più eseguiti e ha l'obiettivo di ridurre il dolore e migliorare la funzione quando le altre opzioni non sono sufficienti. Si tratta di sostituire le superfici di scorrimento del ginocchio con una protesi composta da materiali metallici e plastici. Le componenti protesiche vengono generalmente fissate all'osso per mezzo di cemento acrilico.

PROTESI MONOCOMPARTIMENTALI — In casi selezionati, pazienti con un'artrosi localizzata a un solo compartimento del ginocchio (generalmente quello mediale) possono essere candidati per una protesi monocompartimentale. I vantaggi sono una minor invasività, la preservazione dei legamenti e una più fisiologica biomeccanica con ripresa più veloce.

PROTESI TOTALI (DI RIVESTIMENTO) — Tipo di protesi più comunemente usato. La protesi "riveste" i capi articolari da cui sono stati asportati la cartilagine danneggiata e parte dell'osso sottostante.

PROTESI VINCOLATE (CON FITTONI) — Si usano nelle revisioni, nelle gravi deviazioni assiali o nelle marcate instabilità del ginocchio. Permettono un ancoraggio e una stabilità dell'impianto maggiori, ma sono impianti molto invasivi riservati a casi particolari.

I risultati variano da persona a persona. L'obiettivo dell'intervento è ridurre il dolore e migliorare la capacità di svolgere le attività quotidiane; la decisione va presa con lo specialista dopo aver valutato benefici, rischi e alternative.